Este artículo lo recibimos de
la Dra. NOEMI ROSENFELD
Presidente Saliente de la
Asociación Argentina para el Estudio del Dolor
www.aaedolor.org.ar
secretaria@aaedolor.org.ar
+54 11 4812 1657
Octubre 2008
*********************************************
DOLOR CRONICO ...
UN PROBLEMA TAN COMUN
Hoy en día no es aceptable que una persona padezca dolor y no reciba tratamiento. Hay gran diversidad de medicamentos al alcance de cada presupuesto y cada tipo de dolor. La esperanza de lograr alivio a su dolor es lo primero que se le inculca al paciente, insistiendo que al tratar su dolor está tratando su enfermedad. El 45% de todas las personas con dolores crónicos no tienen su dolor controlado.
¿Qué dolores se pueden tratar?
- Dolores que persisten después de una cirugía
- Dolor de espalda
- Cefaleas
- Artrosis
- Dolores en miembros inferiores o superiores
- De tórax
- De abdomen
- Insuficiencias vasculares
- Provocados por Herpes Zoster “culebrilla”
- Por diabetes, neuropatías
- De origen oncológico y sus metástasis
Efecto multiplicador de síntomas: ¿tener más de un dolor o más de un sitio de dolor agrava la severidad de otros síntomas?
¿Cómo impacta en la Calidad de Vida?
- disminuye la habilidad para concentrarse en el trabajo si el dolor no es controlado
- no tiene sueño reparador y sin interrupciones
- no realiza ejercicios
- se van espaciando sus reuniones sociales
- se instala depresión o se profundiza
- hay cambio de carácter e irritabilidad
- afloran sentimientos de inseguridad
El paciente que llega a la consulta con dolor no controlado ha cambiado de médico 3 o más veces.
GUIA PARA ACERCARSE AL PACIENTE CON DOLOR
El concepto de DOLOR TOTAL incluye la definición elaborada por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) en la que explica que el umbral y la tolerancia al dolor están influenciados por diversos factores además del daño tisular porque el dolor es ambas: experiencia física y emocional.
El enfermo se ve afectado por A síntomas físicos, efectos adversos, insomnio, fatiga crónica; B angustia por diagnóstico tardío, ansiedad, tratamientos fallidos, miedo a la muerte; C preocupación por su familia, pérdida de rol social, prestigio e ingresos; D aislamiento, se pregunta por la existencia de Dios, sentido de la vida. Ocurren cambios en su conducta, se torna demandante e inseguro; en el área cognitiva hay preocupación y el paciente estará reconcentrado y ensimismado.
Cuando se habla de transdisciplina y multiprofesionalidad se piensa en ofrecer al paciente fehaciente explicación de diagnóstico y tratamiento, solicitar su colaboración y en este contexto, será necesaria su toma de decisión y participación.
Hay nuevas propuestas en lo relativo a los diversos esquemas de tratamientos.
En la última reunión internacional de especialistas en dolor, convocada por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) llevada a cabo en el mes de agosto, en San Diego , USA, “10th World Congress on Pain”, a la cual tuve la oportunidad de asistir, se revalorizaron enunciados ya tradicionalmente propuestos: evaluación permanente del tratamiento; individualizar las dosis ajustadas a los requerimientos de cada enfermo; utilizar los medicamentos y técnicas necesarias buscando que sean balanceadas pues no hay un medicamento “ideal”.
¿Cuáles son los fundamentos para tratar el dolor? Aliviarlo, mejorar la predisposición a rehabilitación para recuperar un movimiento perdido o disminuido, lograr la adherencia de la familia pues ella puede ser de ayuda si contiene y consuela al que sufre o pude exacerbar otros síntomas como la ansiedad que retrasan la recuperación. Primero conseguir alivio en reposo, luego sueño reparador no interrumpido por dolor y al final alivio en actividad.
Modificado de: Looking Forward. WHO Collaborating Centre for Palliative Care, Oxford, UK.
El dolor fue definido a partir de Aristóteles en ocasiones como una sensación solo emocional, en otras como experiencia desagradable y en ambos casos es subjetiva y solo se la conoce cuando se la ha sufrido.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), lo define: El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial o descripta en términos de dicho daño.
El dolor es siempre subjetivo. La licenciada en enfermería Mc Caffery (1968) dijo que el dolor es lo que el paciente dice que es y está donde el paciente dice que está. Creerle es la premisa n° 1 que se impondrá el facultativo.
Si no hay un diagnóstico de enfermedad, es fundamental que se diagnostique el tipo de dolor. Al llegar el paciente al consultorio se le solicita describir su dolor con sus propias palabras así nos dan la pauta exacta de cuál es el encuadre que daremos a su tratamiento. “pinchazos, corriente, calambre, congelamiento, profundo, sordo, como que muerde un perro” son algunas de las expresiones que se escuchan en el consultorio.
Una persona no necesita que le enseñen a oír, al reconocer el primer dolor que le avisa por ejemplo de una quemadura, guardará en su memoria esta experiencia que tuvo como misión advertirlo de una lesión en la piel.
Actualmente la esperanza de vida es de más de 70 años, eso significa que debemos tratar personas con dolores crónicos que no se estudiaban en los años 7000 a.c. en que se dan los primeros pasos en esta especialidad. En la práctica médica china en el 2600 a. c. se describe la Acupuntura que constituye una parte del armamentario del especialista en dolor, ampliamente difundida y demandada además por los pacientes. Al tratamiento del dolor crónico no debe abordarse solo con fármacos.
La base del éxito de obtener mayores porcentajes de alivio es lograr en el enfermo confianza en recurrir a terapias que antes se denominaban alternativas y hoy se llaman complementarias:
- aplicación de calor/frío
- ejercicios
- relajación
- apoyo psicológico
- contención religiosa
- consejo psicosocial
- terapia ocupacional
*** Acuaterapia
*** Tonicidad
*** Elongación
*** Cambios de postura
*** Reforzamiento de articulaciones
*** Cambios de hábitos cotidianos
*** RPG Rehabilitación Postural Global
- neuroestimulación
*** Acupuntura
*** Digitopresión
*** Reflexología
*** TENS (estimulación eléctrica transcutánea)
La “regla de oro” en dolor crónico es cumplir con la medicación controlada por reloj; el 55% de los pacientes adhirieron a la indicación de tomar los medicamentos en horario y de estos el 90% obtuvieron mejor analgesia que los que tomaron solo si hay dolor.
El enfermo que es atendido en forma ambulatorio o con internación domiciliaria, está probado que pelea contra la enfermedad, mejor y con resultados superiores que en internaciones institucionales. En los casos de los atendidos con apoyo de enfermería especializada, con la visita del médico y el aporte de aparatos de sostén en su hogar, la recuperación es más rápida.
Siempre la medicación se toma por boca, con el esquema que nos ayuda a seguir una escalera de antiinflamatorios, analgésicos y otro tipo de medicamentos que suplementan el efecto de los antiinflamatorios. Cuando con estos no logramos los resultados deseados, agregamos derivados de la morfina. La literatura mundial aconseja a los profesionales NO INTERFERIR EN LA PRESCRIPCIÓN DE MORFINICOS POR TEMOR O MITO ACERCA DEL ABUSO. No hubo jamás evidencia de que los morfínicos usados para “tratar el dolor” llevaran al abuso en número significativo de personas o en aquellos en que no hubo evidencia o antecedentes de algún tipo de adicción.
El uso de la morfina principio activo cuyo uso está plagado de mitos, es hoy en día muy utilizada por los especialistas en dolor y además en cuidados paliativos. Sus efectos beneficiosos son conocidos desde el Renacimiento y en el presente conforma el fármaco analgésico puro más noble y más económico del mercado farmacéutico.
Creemos que el paciente tiene derecho a:
- Estar informado acerca de todos los métodos posibles de control de dolor, junto con las consecuencias favorables y desfavorables así como de los aspectos controvertidos
- Decidir la intensidad y duración del dolor que se considera en condiciones de soportar
- Elegir los métodos de control de dolor que desea probar, siempre que el profesional encargado de suministrarlo no lo considere perjudicial
Hay factores que modifican la respuesta a los analgésicos en particular y tratamientos en general:
Dependientes
del medicamento:
- los pacientes concurren a la consulta poli medicados
- muchas veces con un simple ajuste se obtiene eficiente analgesia
- automedicados
- con esquemas inadecuados
del paciente:
- las evaluaciones deben ser frecuentes, objetivas y subjetivas
- el médico requiere actualización constante de los cambios clínicos ocurridos y/o aparición de nuevos síntomas.
del ambiente:
- el familiar se puede constituir en colaborador vigilando las nuevas alternativas
- poniendo sobre aviso al profesional en relación a cambios en estado de ánimo u otras valoraciones
- asegurar el cumplimiento del tratamiento muchas veces depende de tener al enfermo y su familia como aliados.
- previendo accidentes e intoxicaciones
del médico:
- alertar y/o prevenir sobre interacciones medicamentosas y efectos adversos
- valorar la capacidad económico-social del enfermo y su familia
- establecer la capacidad de comprensión de la indicación
- prescripciones excesivas: riesgos por comisión
- prescripciones insuficientes: riesgos por omisión
- prescripción según bioequivalencia/equivalencia terapéutica con menor precio.
- Buenas Prácticas Prescriptivas. Programa a distancia de formación médica contínua en farmacología, 1999. Asociación Argentina de Fármacovigilancia y Fármacoepidemiología; 1-2.
- Gonzalez García, G. Remedios Políticos para los medicamentos.2da. Ed.1994;
Cap 2:85.
- Payne, R. MD, Chief, Pain and Palliative Care. California Academy of Family Physicians, Accredited by Accreditation Council for Continuing Medical Education. San Diego 2002
- Miaskowski, CA. RN, PhD. Dpt. Physiologycal Nursing. California Academy of Family Physicians, Accredited by Accreditation Council for Continuing Medical Education. San Diego 2002
2014 WORLD CONGRESS ON PAIN
NOEMI ROSENFELD
PAST-PRESIDENT AAED (Asociacion Argentina para el Estudio del Dolor)
MIEMBRO CD FEDELAT (Federacion Latinoamericana de Asociaciones de Dolor)
www.aaedolor.org.ar
secretaria@aaedolor.org.ar
+54 11 4812 1657
|
